应用鱼骨图分析新生儿静脉输液不良事件的原因及防范措施

   目的探讨新生儿静脉输液不良事件的原因,从不同层面进行分析,并出防范措施。方法通过收集新生儿各种输液不良事件发生的原因,运用鱼骨图进行分析归纳。结果得出输液不良事件的原因有管理因素、认知因素、行为因素及其他因素等几方面。结论应用鱼骨图对新生儿输液不良事件的原因进行分析,条理、直观,可以协助管理者从最直接的小刺入手进行“削刺”,逐步解决问题,采取预防措施,降低发生率,值得临床推广。 
  关键词 鱼骨图; 新生儿输液; 不良事件; 原因分析 
  中图分类号 R473 文献标识码 B 文章编号 1674-685(214)27-94-3 
  鱼骨图是由日本管理大师石川馨发明的一种发现问题根本原因的方法1。静脉输液是临床治疗的主环节之一,稍有差错就可能引起严重的后果,新生儿科不良事件大多与静脉输液有关,笔者运用鱼骨图分析新生儿静脉输液不良事件的发生原因,加强前馈控制,做好防范措施,收到良好效果,现报道如下。 
  1 资料与方法 
  1.1 一般资料 
  本组212年9月-213年9月收治新生儿368例,男197例,女171例。年龄.7 h~28 d, 平均5.9 d。其中早产儿62例,新生儿高胆红素血症18例,新生儿颅内出血39例,缺氧缺血性脑病4例,新生儿腹泻病38例,新生儿呼吸道疾病43例,其他38例,输液次数3856人次。发生输液不良事件32例,其中打错针、加错药3例,漏给药2例,给药剂量不准确3例,输液速度不准确5例,液体渗漏15例,输液不良反应未及时发现2例,备皮割伤头皮1例,针头脱落刺伤患儿1例。新生儿室固定床位6张,但由于加床,平均每天床位使用率9张,护士8人, 其中主管护师1人,护师2人,护士5人。排班大小夜班各1人,白班2~3人。 
  1.2 方法 
  召集全科护理人员共同讨论212年9月-213年9月静脉输液所发生的各类不良事件的原因,运用鱼骨图分析细节因素,从最直接的小刺入手归纳总结,然后制定相应的预防措施并实施改进。新生儿静脉输液不良事件原因分析鱼骨图如图1。 
  2 静脉输液不良事件原因分析 
  2.1 管理因素 
  护理安全管理是管理的重点,是护理质量的保证,如果没有严格的管理制度和质控手段,就会因为忙乱而出现各种不良事件。静脉输液管理是输液安全的核心,管理制度不健全,不认真履行管理制度,护士长监管不到位,科室考核力度不够,警示教育不够,薄弱环节督导不到位等,不管哪个环节出问题,都可以引起严重的后果。 
  2.2 认知因素 
  (1)护士责任心不强护士临床工作中责任心不强、心不在焉、查对不严格,交接班不认真、侧重于病情交接而对药物交接不清导致用错或漏用的现象时有发生;粉剂药物溶解不完全,抽吸不彻底,或换算错误等导致用药剂量不准确或错误,或因为责任心不强输液时不按时巡视、观察不仔细会导致出现药液外渗或不良反应时不能及时发现和处理。(2)安全意识淡薄安全意识淡薄者不能将护理安全的重性入心入脑,更不能严格的执行相应的安全操作规范,不能时刻注意采取有效的防范措施而发生不良事件。(3)护士缺乏理论知识和临床经验新生儿是尚未完全成熟的个体,病情变化快,对药物的反应又具有特殊性,临床新药、特药又不断地增加,如果在输液过程中发生意外症状,又不能通过语言准确的表达,但如果护士缺乏临床经验、药理知识及专业知识,出现病情变化就不能及时发现及处理。 
  2.3 行为因素 
  (1)查对不全面分析患儿静脉输液中的不良事件,多数与护士在静脉输液的各个环节查对不严格有关。输液查对制度中求输液前、输液中、输液后做好三查七对,但临床工作中由于各种原因护士只查床号不查姓名,操作前查操作后不查,只查药名不查剂量及用法等都可造成给药错误或给药剂量错误;交接班不认真可造成漏给药或重复给药。(2)违反操作流程操作流程不规范也是输液不良事件发生的主因素,例如不带输液卡、一次携带2例患儿的液体、不采用2种方式识别患儿身份等也可造成错给药。(3)护士操作技术不熟练,备皮会割伤头皮,或穿刺不成功,多次反复穿刺可直接将细菌及微粒带入静脉,引起热原反应。经验不足,血管选择不当,会造成液体外渗,特别是甘露醇、葡萄糖酸钙、静脉高营养等特殊药物,会导致局部组织坏死。巡视不及时,观察不仔细,液体外渗就不能及时发现及处理。新生儿没有自我约束力,如果工作不认真,头皮针固定不牢固,会因为患儿躁动脱落刺伤患儿。这主发生在年轻护士身上,低年资护理人员是护理不良事件发生的高危人群,这已得到很多项研究证实2。(4)注射器选择不当由于新生儿年龄小,体重轻,用药剂量经常是只用一支药物的几分之一甚至几十分之一,护理人员如果不按照规定吸药和选用合适的注射器,常常出现注射器混用,用大型号注射器抽取小剂量药物,会使误差增大使剂量不准;低年资护理人员特别是新入科护士药品剂量换算不熟练或错误、不能识别错误的医嘱是造成加药错误的主原因。 
  2.4 其他因素 
  (1)护理人力不足由于医院的扩建,护理人员严重缺编,而科室又常年处于加床状态,护士工作量大,压力过重,易产生身心疲劳,认知行为变慢且出错率增加3。(2)药物因素随着新药的不断上市,药品种类越来越多,每种药物有多种规格、制剂,同种药物有多个商品名,护理人员对其认识不足,掌握不够,容易发生混淆;配伍表落后于药物更新,许多用药无从查询配伍禁忌,容易引起不良后果。(3)医嘱错误正确的医嘱是安全输液的基础,目前新药较多,存在多种剂量、制剂,部分医生对新药的规格、用药剂量不熟悉,导致药物剂量、单位用错。如果护士不了解新药品知识,把不好医嘱关,也会导致用药错误。(4)带教不严谨实习护士理论知识缺乏,临床实践少,责任心差,带教老师如果带教不严谨,让学生单独操作,容易引起差错。
  3 静脉输液不良事件防范措施 
  3.1 建立健全静脉输液管理制度 
  静脉输液管理制度的建立与实施,可以避免输液过程中因某一环节的失误而引起的不良事件,确保输液安全,做到有章可循,责任到人,这是输液质量管理的基础和根本4。健全输液安全管理制度,从输液操作的规范化、药物配置、输液速度监控、管道管理、输液反应及并发症监控等各个方面进行全过程的安全管理5。把加强输液管理这一内容作为笔者所在医院全年护理管理目标之一,并认真组织实施检查,每周进行安全教育学习,高警惕,护士长及质控小组经常进行督导检查。每月一次输液安全专题讨论,分析并找出不良事件发生过程中每个环节的漏洞和共性问题,从根本上消除安全隐患。 
  3.2 加强护士思想教育,加强责任心,高安全意识 
  新生儿室工作的特殊性决定了护理人员不但具有高度的专业知识和熟练的操作技能,更有强烈的责任心和安全意识。责任心和安全意识是护士减少差错发生的基本保证。有了责任心和安全意识, 才能严格落实各项规章制度和操作规程。经常召开座谈会交流心得,年老的护士经常用拉家常的方式跟年轻护士谈心,培养她们的爱心、细心及耐心,增强责任心;加强风险管理,首先是让护士从思想上重视风险的潜在影响6。所以笔者所在医院每周三晨会作为护理安全教育日;也利用晨会交班、业务学习、各种查房、新业务新技术讲座等形式加强解剖学、生理学及药理相关知识的学习,讲解如何观察输液外渗、药物过敏、输液反应的表现,加强静脉营养治疗、输血治疗及特殊药物应用的护理,高护士的理论知识。 
  3.3 严格执行查对制度,规范输液流程 
  保证静脉输液的安全必须严格执行查对制度,规范输液流程,不可随意简化,熟知查对与流程的内容与求,并真正落实到行动上。科室成立质控小组,经常检查和考核护士规章制度、理论掌握和临床落实情况,最大限度降低输液不良事件的发生,保障护理安全。 加强年轻护士专业技能的培训,重点关注新入科的护士,培训内容包括如何进行评估,穿刺部位的选择,冲管,封管,导管的固定,连接方法,并发症的预防,识别,处理。新老护士经常在一起交流穿刺经验,互相取长补短,高一针见血率。精确给药剂量,在配制液体时,1 ml以下的剂量用1 ml注射器抽吸, 必时用生理盐水稀释后加入,以减少注射器死腔造成的剂量失误。用药过程中加强巡视,密切观察患儿病情、输液流速、输液部位局部皮肤情况。 
  3.4 合理利用人力资源, 实行弹性排班 
  改革护理人员的排班模式,实行弹性排班,真正按患儿需求安排护理人力资源,是降低护理风险,减少不良事件发生的有效途径。根据患儿数量及工作量, 合理的安排护理人员班次和人数,改善超负荷工作状态,把护理人员集中在危重患儿多、工作量大的时间段,并增加了夜班帮班(两头班),减少夜间不良事件的发生率,满足患儿需。合理安排护士休息,使护士有充沛的精力、愉快的心情投入到工作中。对近期本科室使用的新药物熟悉了解,充分掌握药物的作用、禁忌证、不良反应。使用前仔细检查加药液体的形状,更换液体时放慢滴速,注意观察输液管道中有无出现絮状物或者浑浊,以防意外发生。由于部分医生对新药的规格、剂量、用法不熟悉,部分新药又没有纳入配伍查对禁忌表7,容易出现错误的医嘱,所以护士不能机械的执行医嘱,严格两人查对与审核医嘱,协助医生把好医嘱关,如有疑问的医嘱及时与医生联系,确认后再执行,从源头上杜绝输液错误的发生。严格带教管理,选择责任心强,具有护师资格的护理人员担任带教老师,专人带教,做到放手不放眼,严禁学生单独操作,降低风险。 
  由于给药迅速、疗效快,静脉输液成为临床治疗、抢救新生儿最常用的技术操作及最常用的给药途径。但在输液的各个环节中,稍有差错,就可能引起严重的后果,预防与减少新生儿输液不良事件的发生,是保证新生儿安全的重目标之一。完善的输液安全管理机制、有效的防护措施、工作流程是新生儿输液安全的有力保证。问题的特性总是受到一些因素的影响,利用鱼骨图分析新生儿输液不良事件的原因,从中找出安全隐患,是目前国际、国内都非常重视的管理模式,即“风险管理”8-1。通过召集全科护理人员参与讨论,寻找输液不良事件的原因,共同制定鱼骨图,层次分明、条理清楚,印象深刻,然后从每一个细节入手,积极主动地发现工作中的薄弱环节和危险因素,有针对性地制定防范措施,同时保证各项护理措施落实到位,可以有效降低新生儿静脉输液不良事件的发生率,值得临床推广。 
  参考文献 
  1尹军.应用DecisIV鱼骨图分析血液科护士在静脉输液中的安全隐患及护理对策J.求医问药,212,1(7)228-229. 
  2林妙英,佘佩吟,方楚萍.64例护理不良事件分析与对策J.中国医学创新,212,9(25)44-46. 
  3田华.护理安全问题与对策J.当代护士,26,3(3)2-21. 
  4沈琼.病房静脉输液质量管理J.中国医学研究与临床,26,12(4)95-96. 
  5谢红珍,邓屏.静脉输液管理与实践中的问题及对策J.护理学报,27,14(1)26-28. 
  6 Huang Xingzhi,Li Hongyan,Pan Hui.Causal analysis of infusion malpractice in pediatric ward nursing countermeasuresJ.Journal of Nursing Science,211,26(7)51-52. 
  7张冬艳.门急诊输液室的护理安全和防范措施J.中外医学研究,211,9(3)72-73. 
  8吴玉芬,黄凌.DecisIV鱼骨图在静脉输液安全隐患中的分析应用J.护理实践与研究,21,7(4)1-12. 
  9杨海燕,热那古吾布力哈森木.浅析门诊输液室的优质护理服务研究J.中国医学创新,213,1(14)57-58. 
  1张年秀.个性化护理对门诊输液患者治疗状态的影响观察J.中国医学创新,213,1(18)73-74.